內(nèi)容提要：精神障礙者群體是具有高貧困風(fēng)險(xiǎn)的特殊群體。我國(guó)精神衛(wèi)生法治在立法理念、制度構(gòu)造和內(nèi)容規(guī)范層面與精準(zhǔn)健康扶貧的理論與實(shí)踐仍然存在差距。我國(guó)精神健康法治的完善需要從精神障礙者群體的權(quán)益保障需求出發(fā)，突出精神障礙者群體貧困治理的精準(zhǔn)性；綜合性“賦權(quán)”“賦能”，強(qiáng)化精神障礙者的主體性地位；以社會(huì)回歸為本，促進(jìn)“社區(qū)化”精神健康治理模式；改善籌資機(jī)制，發(fā)揮地方治理的優(yōu)勢(shì)。
關(guān)鍵詞：精神障礙者 精準(zhǔn)扶貧 法治建構(gòu)
健康扶貧是精準(zhǔn)扶貧的重要議題之一，位于“扶貧攻堅(jiān)”“健康中國(guó)”兩大國(guó)家政策交匯點(diǎn)。國(guó)內(nèi)有關(guān)健康扶貧研究更多側(cè)重從區(qū)域化、產(chǎn)業(yè)化視角探討貧困治理的普遍規(guī)律。當(dāng)代社會(huì)，包括“慢性非傳染性疾病—殘疾—亞健康”在內(nèi)的健康風(fēng)險(xiǎn)成為威脅全球公眾健康的主要矛盾。精神障礙者群體的貧困化現(xiàn)象與精神障礙疾病的高昂經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為全球精神疾病治理實(shí)踐中相伴相生的兩個(gè)突出現(xiàn)象。根據(jù)發(fā)表于《柳葉刀》上的最新研究成果，我國(guó)近30年來(lái)精神障礙愈發(fā)普遍，精神疾病終生患病率為16.6%。截至2020年年底，全國(guó)登記嚴(yán)重精神障礙患者629.91萬(wàn)人，其中建檔立卡貧困精神障礙患者90.42萬(wàn)人，52個(gè)“未摘帽”貧困縣有嚴(yán)重精神障礙患者3.83 萬(wàn)人。然而，面對(duì)當(dāng)前的國(guó)民精神健康境況，學(xué)界對(duì)于精神障礙者這類(lèi)極度弱勢(shì)群體貧困治理問(wèn)題缺乏必要關(guān)注，相關(guān)法律研究成果較為鮮見(jiàn)。2013年實(shí)施的《精神衛(wèi)生法》雖然初步解決了廣受詬病的“被精神病”問(wèn)題，但是在預(yù)防和遏制精神障礙者群體貧困化方面仍缺乏更加有效的方案。在此種情形下如何健全和完善治理精神障礙者群體貧困化的法制體系和制度規(guī)范，仍然是一個(gè)亟待回應(yīng)的現(xiàn)實(shí)理論問(wèn)題。本文擬通過(guò)揭示精神障礙者群體貧困化的內(nèi)在機(jī)理和成因，剖析阻礙該群體脫貧、減貧的法律困境，借此積極探索完善其法治保障的建設(shè)路徑。
一、精神障礙者群體的“貧困化”表征與內(nèi)因
(一)精神障礙者群體的“貧困化”表征
精神疾病是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動(dòng)的紊亂或者異常，導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或者社會(huì)適應(yīng)等功能損害?，F(xiàn)行的國(guó)際疾病診斷分類(lèi)(ICD-10)將精神疾病分為10大類(lèi)72小類(lèi)近400種，涵蓋了從重性精神疾病(比如，精神分裂癥等)到常見(jiàn)精神障礙(比如，神經(jīng)癥性障礙等)的各種類(lèi)型。精神疾病有著不同于其他慢性疾病的突出特點(diǎn)。
(1)多數(shù)病因未明。迄今，病因明確的精神疾病不多，主要有器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙兩個(gè)大類(lèi)，大多數(shù)精神疾病仍未能找到確切病因，生物學(xué)早期檢測(cè)指標(biāo)和輔助診斷技術(shù)手段不多甚至缺乏。多數(shù)精神疾病的預(yù)防缺乏病因?qū)W措施；治療方面，疾病識(shí)別和診斷主要依據(jù)精神科專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者思維、情感等精神癥狀的掌握和分析，治療主要針對(duì)疾病癥狀控制。
(2)高社會(huì)危害風(fēng)險(xiǎn)、高致殘性。精神分裂癥就是一種典型的在青春期晚期或成年期早期開(kāi)始發(fā)病的嚴(yán)重疾病，其可能出現(xiàn)慢性或反復(fù)性病程，伴有后遺癥和不完全的社會(huì)行為的恢復(fù)，致殘率高，以致勞動(dòng)能力降低，被雇傭率低，健康壽命年明顯減少，需要長(zhǎng)期照顧，患者和照料者的誤工損失導(dǎo)致巨大的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(3)患者家庭負(fù)擔(dān)重。精神疾病尤其是重性精神疾病的慢性、長(zhǎng)期、致殘等特點(diǎn)，使患者及其家庭因病致貧、返貧的現(xiàn)象突出，患者被關(guān)鎖或流浪街頭。疾病的中后期養(yǎng)護(hù)成本非常高，造成了嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在預(yù)防、治療和康復(fù)等環(huán)節(jié)將產(chǎn)生巨大的資源占用和耗費(fèi)。2010年至2012年，廣州市精神分裂癥造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為9,569萬(wàn)元、16,862萬(wàn)元和19,770萬(wàn)元；間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為109,668萬(wàn)元、120,189萬(wàn)元和137,508萬(wàn)元；每年精神分裂癥的平均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15,400萬(wàn)元，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之比為1∶8.5。前述數(shù)值與多數(shù)國(guó)家的測(cè)算結(jié)果比較一致。若以廣州市推測(cè)全國(guó)情況，精神分裂癥每年帶來(lái)的直接醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)2,503億元。相比之下，2010年至2012年中央及地方各級(jí)政府為改善精神衛(wèi)生服務(wù)狀況投入的僅為154億元，真可謂杯水車(chē)薪。
精神疾病作為一種社會(huì)現(xiàn)象，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活產(chǎn)生的巨大負(fù)效應(yīng)足以令人警醒。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年的估計(jì)，世界范圍內(nèi)有1.21億人罹患抑郁，2,400萬(wàn)人患有精神分裂癥。采用世界銀行殘疾調(diào)整生存年估計(jì)疾病總體負(fù)擔(dān)，2000年精神疾病負(fù)擔(dān)在總體疾病負(fù)擔(dān)中占12%，預(yù)計(jì)到2020年精神疾病損失占?xì)埣舱{(diào)整生存年損失的15%。由于精神疾病主要影響的是青壯年，而青壯年是人口年齡段中最富生產(chǎn)力的時(shí)期，因此它所帶來(lái)的社會(huì)負(fù)擔(dān)更重。根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新的全球疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目(GBD)研究，2004年至2030年，單相抑郁障礙的負(fù)擔(dān)由第三位上升到第一位，成為全球負(fù)擔(dān)最重的疾病。世界經(jīng)濟(jì)論壇(WEF)2011年發(fā)表研究報(bào)告指出：“癌癥、糖尿病、精神疾病、心臟病和呼吸道疾病，未來(lái)20年對(duì)全球經(jīng)濟(jì)的沖擊將達(dá)到47萬(wàn)億美元。20年里累計(jì)造成的GDP損失，估計(jì)相當(dāng)于全球年生產(chǎn)總值的4%。”其中精神疾病造成的損失，估計(jì)達(dá)16萬(wàn)億美元，相當(dāng)于上述全球損失的1/3。
(二)精神障礙者群體的“反貧困”法理
精神疾病防治和康復(fù)的周期性長(zhǎng)、復(fù)雜性高，需要調(diào)動(dòng)的社會(huì)資源多，成為困擾現(xiàn)當(dāng)代社會(huì)的健康難題之一。其在防控策略上迥異于慢性病、傳染病等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的疾病控制。精神障礙者的貧困，是生理、心理、社會(huì)等多種因素沖擊疊加的可發(fā)展能力退化的后果。判斷精神障礙者群體是否為貧困群體或者說(shuō)有高度貧困化風(fēng)險(xiǎn)的群體，絕不是單純考量其收入因素，而是應(yīng)當(dāng)綜合考慮能力、權(quán)利、社會(huì)排斥、脆弱性、話語(yǔ)權(quán)等多種因素。因此，當(dāng)考量精神障礙者的貧困化問(wèn)題時(shí)，不僅應(yīng)當(dāng)分析制度、資本、環(huán)境等因素對(duì)其貧困的影響，更應(yīng)當(dāng)增加風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)會(huì)的分析維度。從這個(gè)意義上講，精神障礙者群體的“貧困”：其一，由于缺乏抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力及把握獲得更好生活的機(jī)會(huì)缺失，該脆弱群體無(wú)法擺脫貧困；其二，風(fēng)險(xiǎn)沖擊是造成其貧困的重要因素。從這個(gè)意義上講，大體上可以勾勒出精神障礙者貧困風(fēng)險(xiǎn)治理的法治進(jìn)路，精神健康法治的發(fā)展方向可以歸結(jié)為兩個(gè)方面：一方面是通過(guò)立法預(yù)防和遏制精神障礙者的健康風(fēng)險(xiǎn)及貧困化風(fēng)險(xiǎn)，另一方面是為其提供更多的擺脫精神健康危機(jī)以及貧困窘境的機(jī)會(huì)和資源。需要澄清的是，前者更側(cè)重于對(duì)不同種類(lèi)、不同嚴(yán)重程度的精神障礙者“貧困化”趨勢(shì)的預(yù)警和防范，這與《精神衛(wèi)生法》的疾病預(yù)防制度并沒(méi)有本質(zhì)聯(lián)系。因此，從這個(gè)意義上講，作為評(píng)判精神健康法律治理功過(guò)得失的一個(gè)重要原則，不應(yīng)當(dāng)片面地審視這一制度是否有利于防病、治病，抑或是否有利于社會(huì)安全的總體防控，而是要辨別立法是否通過(guò)設(shè)置健康權(quán)、社會(huì)權(quán)等保障機(jī)制，有效阻卻精神障礙者群體的貧困化和邊緣化，進(jìn)而促進(jìn)其恢復(fù)社會(huì)功能并回歸社會(huì)。從積極意義上講，從基于反貧困理論的人權(quán)法視角出發(fā)探索精神障礙者群體的法治規(guī)律，將為我國(guó)精神健康公共治理提供方法論上的創(chuàng)新。
二、精神障礙者群體貧困風(fēng)險(xiǎn)治理的不平衡法制環(huán)境
《精神衛(wèi)生法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《殘疾人保障法》等構(gòu)成了精神障礙者群體權(quán)益保障的法制框架，在依法保障精神障礙者合法權(quán)益方面發(fā)揮了基礎(chǔ)性制度保障作用。但是，對(duì)于該群體的防貧、扶貧和減貧方面的干預(yù)性仍略顯不足。2016年發(fā)布的《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》只是原則性地提出，實(shí)施健康扶貧工程，加大對(duì)中西部貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)支持力度，提升服務(wù)能力，保障貧困人口健康。盡管作為我國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域核心法律的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《基健法》)以公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障和救助體系等制度為實(shí)現(xiàn)健康扶貧作為制度鋪墊，但是并未明確健康扶貧的法律地位，也未能固化健康扶貧的實(shí)踐成果。例如，既能提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，又能有效減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的社區(qū)康復(fù)制度并未被納入法律之中。2013年實(shí)施的《精神衛(wèi)生法》先于《基健法》出臺(tái)，前者奠定了我國(guó)精神障礙者權(quán)益保障法制的基礎(chǔ)框架，通過(guò)疾病預(yù)防、診療、康復(fù)等專(zhuān)門(mén)制度，構(gòu)建了覆蓋精神障礙“全周期”的法制保障框架，兼顧和均衡患者的救治救助服務(wù)和有序管理，實(shí)現(xiàn)個(gè)人權(quán)利與社會(huì)安全的均衡，但是其在立法理念、制度范式和具體制度規(guī)范等方面存有許多遺憾?！毒裥l(wèi)生法》所有條文僅僅符合《WHO有關(guān)精神衛(wèi)生立法的檢查清單》中人權(quán)保障標(biāo)準(zhǔn)166條中的37.3%。立法的“患者中心主義”色彩偏于濃重，34.1%的法律條文涉及精神疾病的診斷和治療，這些條文占預(yù)防、醫(yī)療和康復(fù)制度條文總數(shù)的61.7%。嚴(yán)格地說(shuō)，其與人權(quán)法、社會(huì)法的精神品格尚存在一定差距，其預(yù)防和遏制精神障礙者群體貧困化的功能比較薄弱。
精神衛(wèi)生立法在各國(guó)衛(wèi)生立法中屬于頗具有爭(zhēng)議性、漸進(jìn)性的立法，為了消除貧困、失業(yè)與精神障礙之間的聯(lián)系，國(guó)家政策和立法開(kāi)始關(guān)注弱勢(shì)群體及社會(huì)排斥問(wèn)題。為了應(yīng)對(duì)傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式對(duì)國(guó)民精神健康的挑戰(zhàn)，各國(guó)政策法律環(huán)境更為強(qiáng)調(diào)社會(huì)環(huán)境、價(jià)值體系和互助協(xié)作的重要性。因此，從反貧困理論和精神障礙者群體“福利最大化”的視角，反思我國(guó)精神衛(wèi)生法制的內(nèi)部邏輯構(gòu)造和外在功能實(shí)現(xiàn)方式，具有顯見(jiàn)的理論意義。精神障礙者的權(quán)利實(shí)現(xiàn)取決于其所獲得社會(huì)支持的程度。當(dāng)前，重性精神疾病患者尤其是居家貧困患者的救治問(wèn)題尚未最終解決。重性精神疾病患者中超過(guò)半數(shù)的家庭貧困，而現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度尚未解決患者居家服藥問(wèn)題。精神衛(wèi)生籌資始終是困擾精神健康事業(yè)發(fā)展的重要瓶頸。我國(guó)當(dāng)代精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性在國(guó)家貧困人群扶持戰(zhàn)略中體現(xiàn)不足。財(cái)政投入機(jī)制和專(zhuān)科機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不健全，相對(duì)于約1億罹患各種精神疾病或心理行為問(wèn)題的龐大人群，各級(jí)政府對(duì)精神衛(wèi)生的投入僅占衛(wèi)生總投入的約2%，低于歐美國(guó)家5%-10%的水平。究其根本，在實(shí)踐中存在著醫(yī)療資源配置失衡、康復(fù)邏輯的不當(dāng)替代、服務(wù)均等化程度低、政策口徑不科學(xué)等諸多障礙。
(一)強(qiáng)調(diào)社會(huì)安全的立法導(dǎo)向與康復(fù)邏輯的內(nèi)在矛盾
康復(fù)是精神障礙者最終擺脫疾病、實(shí)現(xiàn)社會(huì)復(fù)歸的重要紐帶，更是精神障礙者群體減貧、脫貧的先決條件。然而，重性精神障礙者“政策優(yōu)先”的傾向，反向強(qiáng)化了以安全為導(dǎo)向的管制邏輯，沖淡了促進(jìn)精神障礙者人際溝通，平等享有升學(xué)、就業(yè)機(jī)會(huì)；不受歧視地融入和回歸社會(huì)等重要價(jià)值目標(biāo)。社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的培育和運(yùn)轉(zhuǎn)實(shí)踐，受到傳統(tǒng)精神衛(wèi)生管理體制的束縛，“管控病人”是以犧牲人身自由為代價(jià)的社會(huì)安全控制手段，雖然培育出權(quán)責(zé)明晰、等級(jí)分明的社區(qū)管控網(wǎng)絡(luò)，卻無(wú)形之中壓縮了社區(qū)康復(fù)的發(fā)展空間，削弱了精神障礙者社會(huì)權(quán)利資源的有效供給。此外，管理上的“形式化”“政績(jī)化”又形成了政府主導(dǎo)與康復(fù)服務(wù)自主性之間的沖突，降低了社區(qū)康復(fù)服務(wù)的可及性和享有率，更難以滿足精神障礙者的個(gè)性化需求和利益表達(dá)。
(二)“醫(yī)院本位”服務(wù)模式與精神健康社區(qū)化趨勢(shì)的背離
世界公認(rèn)的、最佳精神健康服務(wù)模式應(yīng)當(dāng)是以社區(qū)為基礎(chǔ)(community based)，以精神疾病專(zhuān)科機(jī)構(gòu)為“最后守門(mén)人”的模式。精神分裂癥患者的治療，以患者回歸社會(huì)為最終目標(biāo)，醫(yī)學(xué)模式應(yīng)逐步從醫(yī)院住院治療到社區(qū)、家庭治療過(guò)渡，進(jìn)而改善患者社會(huì)功能，減少功能殘疾，從根本上降低精神分裂癥患者的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)和因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合國(guó)《殘疾人權(quán)利公約》提出殘疾是傷殘者和阻礙他們?cè)谂c其他人平等的基礎(chǔ)上充分和切實(shí)地參與社會(huì)的各種態(tài)度和環(huán)境障礙相互作用所產(chǎn)生的結(jié)果。其第25條提出，殘疾人有權(quán)享有可達(dá)到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)，不受基于殘疾的歧視，并要求締約國(guó)“盡量就近在殘疾人所在社區(qū)，包括在農(nóng)村地區(qū)，提供這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。“社區(qū)化”精神健康治理正是契合和體現(xiàn)這一人權(quán)保障價(jià)值理念的有效模式。
社區(qū)化精神健康治理的重要特征，是以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合專(zhuān)科醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)資源，為精神障礙者提供全方位的照護(hù)，要求精神健康服務(wù)更新法治觀念，適時(shí)開(kāi)展制度創(chuàng)新。然而，我國(guó)《精神衛(wèi)生法》表現(xiàn)出比較強(qiáng)烈的“醫(yī)院本位”，受?chē)?guó)家醫(yī)療體制的影響，優(yōu)質(zhì)精神衛(wèi)生資源仍然集中于發(fā)達(dá)地區(qū)的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。盡管《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》提出“病重治療在醫(yī)院，康復(fù)管理在社區(qū)”，試圖扭轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)的弱化局面，但是客觀而言，我國(guó)并不存在真正意義上的社區(qū)專(zhuān)業(yè)化精神衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)踐中，既存在精神疾病病床資源緊缺的窘境，又存在著實(shí)施“社區(qū)化”轉(zhuǎn)型的多重阻礙。社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)并未被賦予與精神疾病專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的法律地位，前者在社區(qū)精神健康服務(wù)中的作用并未有效發(fā)揮。精神障礙者群體是有著極高貧困風(fēng)險(xiǎn)的特殊社會(huì)弱勢(shì)群體，由于精神疾病難以治愈，且需要終身服藥，精神疾病的預(yù)防、診斷和康復(fù)，精神障礙者的回歸社會(huì)，涉及一系列復(fù)雜的制度安排。其在防控理念上與傳染病、慢性病相比也有著極大的特殊性，兼有慢性病病程的長(zhǎng)期性、高社會(huì)負(fù)擔(dān)性。其法治保障規(guī)律顯然與慢性病、傳染病等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的法治保障規(guī)律有著本質(zhì)區(qū)別。醫(yī)學(xué)界早期研究認(rèn)為，焦慮障礙患者的人均門(mén)診費(fèi)用，高于帕金森病和冠心病兩類(lèi)慢性病，患者的單次人均住院費(fèi)用均高于糖尿病、帕金森病和冠心病等慢性疾病患者的單次人均住院費(fèi)用。前述廣州測(cè)算數(shù)據(jù)反映，精神分裂癥住院帶來(lái)的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于門(mén)診，占總直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的93%左右。門(mén)診病人的藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例超過(guò)90%，住院病人的藥品費(fèi)占比則只約為10%，這曲折地反映出以醫(yī)院為中心的醫(yī)學(xué)模式需要消耗更多資源的局限性。
(三)資源供給不足、方式單一，難以滿足精神障礙者的需求
有限的財(cái)力是困擾所有國(guó)家精神障礙者福利實(shí)現(xiàn)狀況的重要瓶頸?？傮w而言，我國(guó)現(xiàn)有精神衛(wèi)生服務(wù)能力和水平遠(yuǎn)不能滿足人民群眾的健康需求及國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)管理的需要。精神衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的投入不足成為制約法律實(shí)施效果的重要因素。2004年年底，財(cái)政部批準(zhǔn)設(shè)立“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”。自項(xiàng)目開(kāi)始至2012年，中央總投入經(jīng)費(fèi)3.76億元。已在除西藏外的30個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的221個(gè)市、1,578個(gè)縣建立了重性精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)。然而，目前我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)資源十分短缺且分布不均，全國(guó)共有精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)1,650家，精神科床位22.8萬(wàn)張，精神科醫(yī)師2萬(wàn)多名，主要分布在省級(jí)和地市級(jí)，精神障礙社區(qū)康復(fù)體系尚未建立。部分地區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)現(xiàn)、隨訪、管理工作仍不到位，監(jiān)護(hù)責(zé)任難以落實(shí)，部分貧困患者得不到有效救治，依法被決定強(qiáng)制醫(yī)療和有肇事肇禍行為的患者收治困難。
消極救助、只注重收入維持的單一維度反貧困政策，無(wú)疑是預(yù)防和遏制精神障礙者群體貧困化的一個(gè)重要障礙。導(dǎo)致精神障礙者的貧困風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要原因，就是法制框架對(duì)其促進(jìn)精神殘障者“再社會(huì)化”功能的漠視，致使政府在財(cái)政、法治資源配置等方面缺乏有力保障，致使精神障礙者在康復(fù)、就業(yè)、教育等社會(huì)權(quán)利方面的“空洞化”。法律實(shí)施不充分、執(zhí)行缺乏必要的監(jiān)督，直接導(dǎo)致扶貧救助的不力。目前，對(duì)精神障礙者群體仍然局限于采取傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)保障手段，由于救助途徑單一而缺乏彈性，資源投入不足，未能考慮其減貧、脫貧的現(xiàn)實(shí)需要，在很大程度上忽略了服務(wù)提供、發(fā)展機(jī)會(huì)供給與權(quán)利的塑造和保障，致使精神障礙者的貧困處境并未獲得實(shí)質(zhì)性改變。在醫(yī)療、康復(fù)和機(jī)會(huì)等有助于增強(qiáng)殘障者權(quán)利稟賦的救助品分配上未能做到應(yīng)保盡保，難以提升殘障者增加生活機(jī)遇的權(quán)利稟賦而導(dǎo)致其難以實(shí)質(zhì)脫貧。
(四)人群普惠原則與重點(diǎn)幫扶政策慣性之間的張力
我國(guó)精神健康治理政策架構(gòu)脫胎于早期的嚴(yán)重精神障礙者管理模式。2004年，中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目(“686”項(xiàng)目)嘗試建立政府主導(dǎo)、全員參與、科學(xué)支撐、社區(qū)為主的重性精神疾病連續(xù)防治模式，在減少患者肇事肇禍，提高弱勢(shì)群體救助水平上發(fā)揮了積極作用。然而，長(zhǎng)期形成的政策慣性使得《精神衛(wèi)生法》比較注重嚴(yán)重精神障礙者的特殊保障。其第83條規(guī)定的“嚴(yán)重精神障礙”并非嚴(yán)格意義上的法律概念，只是一個(gè)囊括6種精神障礙疾病的集合概念。立法除了規(guī)定其診療入院標(biāo)準(zhǔn)，還明確了政府衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室對(duì)于在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者的診療和康復(fù)義務(wù)，以及對(duì)監(jiān)護(hù)人的培訓(xùn)義務(wù)?？祻?fù)制度和社會(huì)保障制度也對(duì)“嚴(yán)重精神障礙患者”給予了立法傾斜。首先，《精神衛(wèi)生法》第55條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者提供精神科基本藥物維持治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)建立健康檔案，開(kāi)展定期隨訪，指導(dǎo)其服藥和康復(fù)訓(xùn)練。從晚近精準(zhǔn)扶貧政策動(dòng)向分析，主要從生活救助和醫(yī)療救治兩個(gè)方面發(fā)力。要求貧困縣民政等部門(mén)及時(shí)將符合條件的建檔立卡嚴(yán)重精神障礙患者納入低保、臨時(shí)救助、殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼等政策范圍。貧困縣做好嚴(yán)重精神障礙患者大病專(zhuān)項(xiàng)救治，全面取消建檔立卡患者住院預(yù)付金。對(duì)治療依從性差、家庭監(jiān)護(hù)能力弱或無(wú)監(jiān)護(hù)等的患者，優(yōu)先使用長(zhǎng)效針劑治療。衛(wèi)生健康、醫(yī)保、殘聯(lián)等部門(mén)全面落實(shí)患者救治保障政策，合力減輕患者治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。然而，立法和公共政策上的特殊傾斜難免帶來(lái)如下疑問(wèn)：首先，免費(fèi)治療僅限于有肇事肇禍傾向的貧困患者，均等化覆蓋不足，存在不同程度精神障礙者的“差別保護(hù)”。其次，免費(fèi)治療限于藥物治療，缺乏后期康復(fù)所必需的非藥物措施。再次，項(xiàng)目資金限于中央財(cái)政專(zhuān)款，這種以財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)支持的政府主導(dǎo)項(xiàng)目能否避免出現(xiàn)“項(xiàng)目治理”陷阱持續(xù)性地增加精神障礙者福利仍有待求證。最后，社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)控制的政策導(dǎo)向，在抑制嚴(yán)重精神障礙者的人身危險(xiǎn)性的同時(shí)，嚴(yán)重限制其人身自由權(quán)。在精神衛(wèi)生資源總體不足的情形下，對(duì)嚴(yán)重精神障礙者“特殊保護(hù)”容易誘發(fā)社會(huì)資源過(guò)度占用以及對(duì)特殊人群的身份歧視，相對(duì)地剝奪其他精神障礙者的資源和機(jī)會(huì)，進(jìn)而削弱精神健康保障公平、可及的法治精神。
三、精神障礙者群體貧困治理的法治建構(gòu)邏輯
人權(quán)、人格與人的尊嚴(yán)的維護(hù)與扶持，是消除貧困不可或缺的關(guān)鍵條件。現(xiàn)行精神健康法治的頑疾之一，就是側(cè)重從“病種”“患者”“醫(yī)院”等傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)視角，框定精神障礙者群體的法定權(quán)益，采取此種簡(jiǎn)省的立法進(jìn)路，很難有效防范該群體的貧困化和邊緣化的實(shí)踐窘境。為此，應(yīng)當(dāng)以“人權(quán)模式”吸納殘疾醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)的知識(shí)話語(yǔ)，以精神障礙者人權(quán)保障作為政策供給和法治建設(shè)的根本邏輯。消除貧困、精準(zhǔn)扶貧，對(duì)積極反思當(dāng)代我國(guó)精神衛(wèi)生法治的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)具有非常重要的方法論意義和實(shí)踐價(jià)值。
(一)以需求側(cè)為導(dǎo)向，突出精神障礙者群體貧困治理的精準(zhǔn)性
為了精準(zhǔn)施策，必須針對(duì)不同程度精神障礙者做出更為個(gè)性化的保障和救濟(jì)策略，以便精確聚焦和瞄準(zhǔn)目標(biāo)人群。為了扭轉(zhuǎn)片面強(qiáng)調(diào)國(guó)家增量投入的資源供給模式，應(yīng)當(dāng)從精神障礙者群體的生存和發(fā)展需求出發(fā)，從該群體健康權(quán)保障和社會(huì)融入的規(guī)律出發(fā)，提供切實(shí)可行的法治完善方略。從貧困發(fā)生的因果循環(huán)機(jī)制來(lái)看，個(gè)體貧困發(fā)生原因大體上涉及貧困家庭或主體的資源要素、可發(fā)展能力、遭受的外部沖擊以及環(huán)境約束等四個(gè)層面。從這個(gè)意義上講，可以選擇以下具體的貧困化治理的策略：其一，對(duì)于遭遇特殊的社會(huì)排斥難題或存在嚴(yán)重性格和心理缺陷的輕度精神障礙群體，鑒于其具備一定的可發(fā)展能力，側(cè)重完善社會(huì)心理服務(wù)體系和社會(huì)矯正機(jī)制，避免其陷入社會(huì)關(guān)系型貧困陷阱的風(fēng)險(xiǎn)。其二，對(duì)于重性精神障礙者群體，由于其缺乏可發(fā)展能力，側(cè)重于提供一定的社會(huì)福利保障制度以及社會(huì)慈善救助系統(tǒng)以確保其獲得有尊嚴(yán)的社會(huì)生活水平。相應(yīng)的，《精神衛(wèi)生法》第68、69條分別規(guī)定了精神病患的醫(yī)療保障制度、對(duì)貧困嚴(yán)重精神病患的社會(huì)救助制度，但是，這種“選擇性”的社會(huì)保障模式與構(gòu)建適度普惠型社會(huì)福利的目標(biāo)是不完全一致的。目前關(guān)于精神障礙患者的社會(huì)保障政策的基準(zhǔn)線是僅僅針對(duì)隸屬于低保群體等社會(huì)貧困群體的嚴(yán)重精神障礙人群，這類(lèi)群體由于其雙重身份，具有其自身實(shí)際困難。結(jié)合我國(guó)社會(huì)保障制度特點(diǎn)，國(guó)家通過(guò)采用相應(yīng)的社會(huì)救助機(jī)制，配合一定的社會(huì)保障政策落實(shí)社會(huì)救助，切實(shí)發(fā)揮了社會(huì)保障的救濟(jì)功能，尤其通過(guò)大病救助等減免醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)保障政策，從根本上解決了重癥精神病患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，那些不符合貧困標(biāo)準(zhǔn)而被排除在社會(huì)救助系統(tǒng)之外的嚴(yán)重精神障礙者以及尚不嚴(yán)重的精神障礙者，無(wú)權(quán)享受上述的一系列社會(huì)救助和相應(yīng)的社會(huì)福利政策，這類(lèi)群體的醫(yī)療費(fèi)用主要是靠家庭自籌。為此，在精神衛(wèi)生立法的精細(xì)化階段，亟待在立法中引入社會(huì)脆弱性評(píng)估機(jī)制，為進(jìn)一步改善覆蓋精神病患及其家庭的社會(huì)救助整體狀況提供決策依據(jù)，與此相配套性地設(shè)定彈性化的、適應(yīng)精神障礙者社會(huì)救助的家庭貧困標(biāo)準(zhǔn)以及與之相關(guān)的免費(fèi)服藥報(bào)銷(xiāo)政策，提高救助政策對(duì)于精神障礙者的惠及程度。
(二)綜合性“賦權(quán)”“賦能”，強(qiáng)化精神障礙者的主體性地位
首先，精神障礙者群體不應(yīng)當(dāng)是“被福利”對(duì)象，尊重和保障精神障礙者的主體地位，完善其權(quán)利體系，是實(shí)現(xiàn)精神健康公共性的基礎(chǔ)和前提。當(dāng)代中國(guó)公共治理應(yīng)當(dāng)建立旨在促進(jìn)每一個(gè)個(gè)體全面而自由發(fā)展的、多元主體參與的“分工之治”。弱勢(shì)群體作為公共治理基本主體的缺失，是當(dāng)前公共治理實(shí)踐中的最大痛點(diǎn)。塑造精神障礙者主體性，改善其在治理場(chǎng)域中的弱勢(shì)地位，使其免于被既得利益主體“宰制”，是未來(lái)政策與法制供給的當(dāng)務(wù)之急?！稓埣踩藱?quán)利公約》提出，促進(jìn)、保護(hù)和確保所有殘疾人(含精神殘疾人)充分和平等地享有一切人權(quán)和疾病自由，并促進(jìn)對(duì)殘疾人固有尊嚴(yán)的尊重。精神障礙者主體性地位的復(fù)歸與精神衛(wèi)生公共性的正相關(guān)關(guān)系，具體體現(xiàn)在20世紀(jì)70年代各國(guó)精神衛(wèi)生立法之中。1973年美國(guó)《康復(fù)法》(Rehabilitation Act)第504條明確禁止歧視任何接受聯(lián)邦政府補(bǔ)助的障礙者，體現(xiàn)出“從慈善走向公民權(quán)”的理念轉(zhuǎn)向，為20世紀(jì)90年代《美國(guó)障礙者法案》(American with Disabilities Act)奠定了制度根基。南非《精神衛(wèi)生法》使用的“精神保健使用者”(users)的提法，這一非歧視性的制度化嘗試鼓勵(lì)使用者參與精神衛(wèi)生發(fā)展和實(shí)施的政策制定，將精神保健使用者獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為精神衛(wèi)生政策的決策參考。因此，建議我國(guó)立法適時(shí)修訂“精神病人”“精神障礙患者”等“污名化”稱(chēng)謂，最大限度調(diào)動(dòng)全體“精神健康服務(wù)使用者”的主動(dòng)、廣泛參與，改變當(dāng)前精神障礙者僅僅以“患者”身份被動(dòng)參與醫(yī)療決策的局面。
其次，完善和充實(shí)精神障礙者在康復(fù)和社會(huì)融入方面的權(quán)能。《殘疾人權(quán)利公約》第3條突出強(qiáng)調(diào)“充分和切實(shí)地參與和融入社會(huì)”的一般原則。精神疾病的治療，以患者回歸社會(huì)為最終目標(biāo)。后期康復(fù)以及回歸社會(huì)具有更重要的社會(huì)意義和民生價(jià)值。政府應(yīng)當(dāng)切實(shí)為其“賦權(quán)”“增能”，完善精神障礙者融入社區(qū)的途徑和能力建設(shè)。1988年，日本第一次修訂《精神衛(wèi)生法》就規(guī)定了對(duì)精神障礙者人權(quán)的尊重和社會(huì)復(fù)歸等內(nèi)容。1999年，《精神保健福利法》重修的一項(xiàng)重要內(nèi)容就是，增加社會(huì)福利措施，以促進(jìn)精神障礙者回歸社會(huì)的各種訓(xùn)練及指導(dǎo)。因此，無(wú)論是在反貧困政策的理念、內(nèi)容還是執(zhí)行過(guò)程上，都應(yīng)從消極救助走向積極救助，改變把殘障者排斥出發(fā)展機(jī)會(huì)的消極政策，加強(qiáng)殘障者的權(quán)利稟賦，提供更具普遍主義的社會(huì)服務(wù)，把賦權(quán)增能的服務(wù)救助與現(xiàn)金救助結(jié)合起來(lái)。政府還要支持精神障礙者群體通過(guò)提升受教育程度、發(fā)展生產(chǎn)、轉(zhuǎn)移就業(yè)來(lái)脫貧，為其提供個(gè)性化的綜合型救助方案比單項(xiàng)救助更具有長(zhǎng)效性。
再次，促進(jìn)嚴(yán)重精神障礙者和普通精神障礙者權(quán)益保障的平等性、非歧視性。建議將《精神衛(wèi)生法》第55、68、69條的醫(yī)療康復(fù)、醫(yī)療保障和貧困救助權(quán)，平等地適用于所有精神障礙者，或者作出相應(yīng)的立法授權(quán)性規(guī)定，消除“精神障礙者”康復(fù)權(quán)利的梯度性差別待遇。此外，《精神衛(wèi)生法》第54、57條規(guī)定的實(shí)施，嚴(yán)重依賴(lài)特定地區(qū)的殘疾人組織規(guī)劃、保有的康復(fù)機(jī)構(gòu)資源存量，以及康復(fù)機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營(yíng)的狀況。歸根結(jié)底，需要強(qiáng)化政府在殘疾人保障事業(yè)中的主導(dǎo)作用，增量投入康復(fù)資源，提高對(duì)精神障礙者的有效承接作用。故此，還需協(xié)調(diào)《精神衛(wèi)生法》與《殘疾人保障法》的關(guān)系，使得精神障礙者能夠有可能分享國(guó)家殘障福利事業(yè)發(fā)展的成果，最大限度地增加精神障礙者的權(quán)益獲得感。
(三)以社會(huì)回歸為本，促進(jìn)“社區(qū)化”精神健康治理模式
精神疾病有著非常高的致殘率，精神殘障者迥異于普通患者，康復(fù)服務(wù)成為其健康權(quán)保障的重心，對(duì)其社會(huì)化進(jìn)程具有實(shí)質(zhì)影響。預(yù)防、治療和康復(fù)的有機(jī)銜接，可以為患者架設(shè)“病人”再社會(huì)化為“社會(huì)人”的重要橋梁。“社區(qū)化”精神健康治理正是契合和體現(xiàn)這一人權(quán)保障價(jià)值理念的有效模式。社區(qū)化精神健康治理的重要特征，是以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合專(zhuān)科醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)資源，為精神障礙者提供全方位的照護(hù)。為此，建議依托社區(qū)建立精神健康的“治理共同體”，建立“醫(yī)院——社區(qū)均衡型”精神健康服務(wù)體制，細(xì)化專(zhuān)科醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)康復(fù)機(jī)構(gòu)之間在預(yù)防、診療和康復(fù)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，為精神障礙者提供社區(qū)門(mén)診、隨訪、雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床等多元化服務(wù)。英國(guó)“社區(qū)治療令”(Community Treatment Order，CTO)制度頗有借鑒意義。該制度旨在使介于未達(dá)到痊愈出院條件和已不滿足強(qiáng)制住院條件之間的患者，獲得更為人性化的服務(wù)。它是此前的社區(qū)監(jiān)督診療制度(SCT)的實(shí)施性制度，比較系統(tǒng)地規(guī)定了適用對(duì)象、審核主體、患者權(quán)利限制以及治療令的終止和救濟(jì)程序等內(nèi)容。這項(xiàng)制度實(shí)際上是精神病康復(fù)者的一種“個(gè)案護(hù)理計(jì)劃”，強(qiáng)制居住在社區(qū)中的患者定期復(fù)診、接受家訪。從患者自身安全的角度考量，社區(qū)治療令制度能防止病情復(fù)發(fā)或再度惡化，并且借助社區(qū)康復(fù)的理念幫助患者更好地恢復(fù)、融入社區(qū)生活。通常而言，強(qiáng)制住院轉(zhuǎn)向社區(qū)護(hù)理是精神疾病治療的必然趨勢(shì)，患者在社區(qū)中受到的限制比在醫(yī)院的更少，生活質(zhì)量和穩(wěn)定性更高。這項(xiàng)制度將部分強(qiáng)制住院治療的患者轉(zhuǎn)向社區(qū)監(jiān)督治療，為英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系節(jié)省了開(kāi)支。這項(xiàng)立法成功界分了醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)決策權(quán)和司法權(quán)限的邊界，緩解了科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與程序正義的“張力”，衡平社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與精神障礙者權(quán)益保障的關(guān)系。CTO制度對(duì)于我國(guó)深化醫(yī)改進(jìn)程中形成的區(qū)域性精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)更具有啟發(fā)性。我國(guó)可以以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安、教育等部門(mén)資源，建立工作協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提高精神健康服務(wù)的連續(xù)性，使得精神障礙者能夠在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的各個(gè)組成部分之間“自由流動(dòng)”，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)精神障礙者群體權(quán)利與殘疾人權(quán)利并軌保護(hù)，特別是精神障礙者群體對(duì)于殘疾福利康復(fù)資源的可及性利用。為此，必須統(tǒng)合《殘疾人保障法》《精神衛(wèi)生法》的實(shí)施機(jī)制，促進(jìn)兩者在政策、法制維度的有效整合和銜接。
(四)改善籌資機(jī)制，發(fā)揮地方治理的優(yōu)勢(shì)
完整的公民健康權(quán)保障制度包括四個(gè)主要部分：醫(yī)療財(cái)政制度(healthcare financing system)、衛(wèi)生提供制度(health delivery system)、健康產(chǎn)業(yè)制度(health based industries system)和公共健康制度(public health system)。醫(yī)療財(cái)政制度又可以細(xì)分為醫(yī)療費(fèi)用的籌資制度、醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的定價(jià)及支付制度兩大部分。醫(yī)療財(cái)政制度在整個(gè)醫(yī)療制度中占據(jù)管理核心的地位，因?yàn)檫@既是社會(huì)各階層收入再分配的一個(gè)過(guò)程、為低收入階層提供基礎(chǔ)社會(huì)保障和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的手段，也是醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)醫(yī)療提供行為和病人求醫(yī)行為的主要機(jī)制，同時(shí)影響醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)和發(fā)展方向。理想的醫(yī)療制度必須滿足可及性、成本和質(zhì)量三個(gè)方面要求。其中，可及性是指社會(huì)成員無(wú)論收入、階層等條件差異，都可以平等得到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療可及性包括供給側(cè)和需求側(cè)兩個(gè)不同方面，即在供給側(cè)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性由場(chǎng)地可及性、設(shè)施可及性、人員可及性與藥品可及性組成；在需求側(cè)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性則主要體現(xiàn)為支付可及性。改革現(xiàn)有的精神障礙者醫(yī)療服務(wù)支付方式將成為推進(jìn)我國(guó)國(guó)民精神健康治理的一個(gè)全新課題。
籌資困境是制約精神衛(wèi)生治理的重要因素之一。當(dāng)前針對(duì)嚴(yán)重精神障礙者的“免費(fèi)服藥”等專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)，難以對(duì)精神障礙人群實(shí)現(xiàn)全覆蓋?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”脫貧攻堅(jiān)規(guī)劃的通知》(國(guó)發(fā)〔2016〕64號(hào))提出綜合考慮病患家庭負(fù)擔(dān)能力、個(gè)人自負(fù)費(fèi)用、當(dāng)?shù)鼗I資等情況，分類(lèi)分段設(shè)置救助比例和最高救助限額，將重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍從農(nóng)村低保對(duì)象、特困人員拓展到低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者，積極探索對(duì)因病致貧返貧家庭重病患者實(shí)施救助，重點(diǎn)加大對(duì)符合條件的重病、重殘兒童的救助力度。針對(duì)深入實(shí)施健康扶貧，2019年5月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕28號(hào))提出鼓勵(lì)地方研究提出對(duì)收入水平略高于建檔立卡貧困戶的群眾的支持政策。
區(qū)域性財(cái)力差異、信息不充分(匱乏)成為制約整體健康扶貧進(jìn)程的最大約束條件。為此，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)各個(gè)地方結(jié)合本地實(shí)際和自身認(rèn)識(shí)形成次級(jí)規(guī)則與制度。精神衛(wèi)生地方立法的出現(xiàn)和發(fā)展，具體而生動(dòng)地呈現(xiàn)出中國(guó)法制建設(shè)的一條客觀規(guī)律——地方的先行先試帶動(dòng)并推進(jìn)了中央立法的發(fā)展。這也是中國(guó)法治建設(shè)的一條有益經(jīng)驗(yàn)。“地方先行法治化”是我國(guó)轉(zhuǎn)型期法治的重要特點(diǎn)之一。健康福利供給的“地方先行”現(xiàn)象是我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)在其經(jīng)濟(jì)與社會(huì)“先發(fā)”的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。廣東省東莞市作為醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的先行城市率先走出了一條極具特色的道路。東莞成為全國(guó)首個(gè)建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體系的城市，以“全民醫(yī)保、普惠公平、政府主導(dǎo)、集中管理”為制度特色。據(jù)此，東莞市2017年提出了《東莞市精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2017—2020年)》并提出具有鮮明地方特色的救助機(jī)制，即民政、社保和殘聯(lián)等部門(mén)各負(fù)其責(zé)，完善適合精神障礙診療特點(diǎn)的社會(huì)救助制度，做好患者社會(huì)救助工作。殘聯(lián)部門(mén)負(fù)責(zé)將本市戶籍嚴(yán)重精神障礙患者納入殘疾人管理，依自愿原則對(duì)患者辦理發(fā)放殘疾人證。民政部門(mén)負(fù)責(zé)將符合條件的嚴(yán)重精神障礙患者納入最低生活保障范疇，實(shí)行應(yīng)保盡保；對(duì)不符合低保條件但確有困難的患者，通過(guò)臨時(shí)救助措施幫助其解決基本生活困難；對(duì)無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)義務(wù)人或者其法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)義務(wù)人無(wú)贍養(yǎng)撫養(yǎng)能力的患者，符合特困供養(yǎng)政策的納入特困供養(yǎng)；對(duì)病情穩(wěn)定或治愈后確實(shí)需要且經(jīng)甄別符合生活無(wú)著落的流浪乞討人員救助條件的，由市救助管理站提供相應(yīng)救助。社保部門(mén)要做好符合政府全額資助條件的患者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理工作。人力資源、殘聯(lián)等部門(mén)要幫助扶持康復(fù)后有勞動(dòng)能力的患者就業(yè)創(chuàng)業(yè)，積極探索公益性崗位安置就業(yè)困難的康復(fù)者，為就業(yè)困難的康復(fù)者實(shí)行全方位服務(wù)，促進(jìn)平等就業(yè)，防止就業(yè)歧視，維護(hù)患者合法勞動(dòng)權(quán)益。
總之，完善的地方醫(yī)療保障體制和政策體系，有助于銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等制度，強(qiáng)化對(duì)不同嚴(yán)重程度精神障礙者的保障力度，在精神障礙者群體減貧、脫貧方面發(fā)揮特殊的“補(bǔ)強(qiáng)”作用。
?。◤埐┰?，首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)系副教授，法學(xué)博士。本文系北京市社會(huì)科學(xué)基金研究基地重點(diǎn)項(xiàng)目“再社會(huì)化視域下北京市精神殘障者社會(huì)權(quán)利法治保障完善研究”(項(xiàng)目號(hào)：19JDFXA004)的階段性成果。）
Abstract：People with mental disorders are a special group with a high risk of poverty. China's legal system concerning mental health is far from adequate in both theoretical and practical aspects，such as legislative concept，institutional structure，legal norms，and targeted health poverty alleviation.The improvement of China's legal system concerning mental health needs to focus on the rights and interests protection of people with mental disorders and take the following countermeasures，including the precise poverty control for people with mental disorders，addressing comprehensive empowerment，and strengthening the subjective status of people with mental disorders，promoting the“community”mode of mental health governance based on social return，improving the financing mechanism and making use of the advantages of local governance.
Keywords：Groups with Mental Disorders；Targeted Poverty Alleviation；the Rule of Law
(責(zé)任編輯 朱力宇)
關(guān)鍵詞：精神障礙者 精準(zhǔn)扶貧 法治建構(gòu)
健康扶貧是精準(zhǔn)扶貧的重要議題之一，位于“扶貧攻堅(jiān)”“健康中國(guó)”兩大國(guó)家政策交匯點(diǎn)。國(guó)內(nèi)有關(guān)健康扶貧研究更多側(cè)重從區(qū)域化、產(chǎn)業(yè)化視角探討貧困治理的普遍規(guī)律。當(dāng)代社會(huì)，包括“慢性非傳染性疾病—殘疾—亞健康”在內(nèi)的健康風(fēng)險(xiǎn)成為威脅全球公眾健康的主要矛盾。精神障礙者群體的貧困化現(xiàn)象與精神障礙疾病的高昂經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為全球精神疾病治理實(shí)踐中相伴相生的兩個(gè)突出現(xiàn)象。根據(jù)發(fā)表于《柳葉刀》上的最新研究成果，我國(guó)近30年來(lái)精神障礙愈發(fā)普遍，精神疾病終生患病率為16.6%。截至2020年年底，全國(guó)登記嚴(yán)重精神障礙患者629.91萬(wàn)人，其中建檔立卡貧困精神障礙患者90.42萬(wàn)人，52個(gè)“未摘帽”貧困縣有嚴(yán)重精神障礙患者3.83 萬(wàn)人。然而，面對(duì)當(dāng)前的國(guó)民精神健康境況，學(xué)界對(duì)于精神障礙者這類(lèi)極度弱勢(shì)群體貧困治理問(wèn)題缺乏必要關(guān)注，相關(guān)法律研究成果較為鮮見(jiàn)。2013年實(shí)施的《精神衛(wèi)生法》雖然初步解決了廣受詬病的“被精神病”問(wèn)題，但是在預(yù)防和遏制精神障礙者群體貧困化方面仍缺乏更加有效的方案。在此種情形下如何健全和完善治理精神障礙者群體貧困化的法制體系和制度規(guī)范，仍然是一個(gè)亟待回應(yīng)的現(xiàn)實(shí)理論問(wèn)題。本文擬通過(guò)揭示精神障礙者群體貧困化的內(nèi)在機(jī)理和成因，剖析阻礙該群體脫貧、減貧的法律困境，借此積極探索完善其法治保障的建設(shè)路徑。
一、精神障礙者群體的“貧困化”表征與內(nèi)因
(一)精神障礙者群體的“貧困化”表征
精神疾病是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動(dòng)的紊亂或者異常，導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或者社會(huì)適應(yīng)等功能損害?，F(xiàn)行的國(guó)際疾病診斷分類(lèi)(ICD-10)將精神疾病分為10大類(lèi)72小類(lèi)近400種，涵蓋了從重性精神疾病(比如，精神分裂癥等)到常見(jiàn)精神障礙(比如，神經(jīng)癥性障礙等)的各種類(lèi)型。精神疾病有著不同于其他慢性疾病的突出特點(diǎn)。
(1)多數(shù)病因未明。迄今，病因明確的精神疾病不多，主要有器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙兩個(gè)大類(lèi)，大多數(shù)精神疾病仍未能找到確切病因，生物學(xué)早期檢測(cè)指標(biāo)和輔助診斷技術(shù)手段不多甚至缺乏。多數(shù)精神疾病的預(yù)防缺乏病因?qū)W措施；治療方面，疾病識(shí)別和診斷主要依據(jù)精神科專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者思維、情感等精神癥狀的掌握和分析，治療主要針對(duì)疾病癥狀控制。
(2)高社會(huì)危害風(fēng)險(xiǎn)、高致殘性。精神分裂癥就是一種典型的在青春期晚期或成年期早期開(kāi)始發(fā)病的嚴(yán)重疾病，其可能出現(xiàn)慢性或反復(fù)性病程，伴有后遺癥和不完全的社會(huì)行為的恢復(fù)，致殘率高，以致勞動(dòng)能力降低，被雇傭率低，健康壽命年明顯減少，需要長(zhǎng)期照顧，患者和照料者的誤工損失導(dǎo)致巨大的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(3)患者家庭負(fù)擔(dān)重。精神疾病尤其是重性精神疾病的慢性、長(zhǎng)期、致殘等特點(diǎn)，使患者及其家庭因病致貧、返貧的現(xiàn)象突出，患者被關(guān)鎖或流浪街頭。疾病的中后期養(yǎng)護(hù)成本非常高，造成了嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在預(yù)防、治療和康復(fù)等環(huán)節(jié)將產(chǎn)生巨大的資源占用和耗費(fèi)。2010年至2012年，廣州市精神分裂癥造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為9,569萬(wàn)元、16,862萬(wàn)元和19,770萬(wàn)元；間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為109,668萬(wàn)元、120,189萬(wàn)元和137,508萬(wàn)元；每年精神分裂癥的平均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15,400萬(wàn)元，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之比為1∶8.5。前述數(shù)值與多數(shù)國(guó)家的測(cè)算結(jié)果比較一致。若以廣州市推測(cè)全國(guó)情況，精神分裂癥每年帶來(lái)的直接醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)2,503億元。相比之下，2010年至2012年中央及地方各級(jí)政府為改善精神衛(wèi)生服務(wù)狀況投入的僅為154億元，真可謂杯水車(chē)薪。
精神疾病作為一種社會(huì)現(xiàn)象，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活產(chǎn)生的巨大負(fù)效應(yīng)足以令人警醒。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年的估計(jì)，世界范圍內(nèi)有1.21億人罹患抑郁，2,400萬(wàn)人患有精神分裂癥。采用世界銀行殘疾調(diào)整生存年估計(jì)疾病總體負(fù)擔(dān)，2000年精神疾病負(fù)擔(dān)在總體疾病負(fù)擔(dān)中占12%，預(yù)計(jì)到2020年精神疾病損失占?xì)埣舱{(diào)整生存年損失的15%。由于精神疾病主要影響的是青壯年，而青壯年是人口年齡段中最富生產(chǎn)力的時(shí)期，因此它所帶來(lái)的社會(huì)負(fù)擔(dān)更重。根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新的全球疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目(GBD)研究，2004年至2030年，單相抑郁障礙的負(fù)擔(dān)由第三位上升到第一位，成為全球負(fù)擔(dān)最重的疾病。世界經(jīng)濟(jì)論壇(WEF)2011年發(fā)表研究報(bào)告指出：“癌癥、糖尿病、精神疾病、心臟病和呼吸道疾病，未來(lái)20年對(duì)全球經(jīng)濟(jì)的沖擊將達(dá)到47萬(wàn)億美元。20年里累計(jì)造成的GDP損失，估計(jì)相當(dāng)于全球年生產(chǎn)總值的4%。”其中精神疾病造成的損失，估計(jì)達(dá)16萬(wàn)億美元，相當(dāng)于上述全球損失的1/3。
(二)精神障礙者群體的“反貧困”法理
精神疾病防治和康復(fù)的周期性長(zhǎng)、復(fù)雜性高，需要調(diào)動(dòng)的社會(huì)資源多，成為困擾現(xiàn)當(dāng)代社會(huì)的健康難題之一。其在防控策略上迥異于慢性病、傳染病等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的疾病控制。精神障礙者的貧困，是生理、心理、社會(huì)等多種因素沖擊疊加的可發(fā)展能力退化的后果。判斷精神障礙者群體是否為貧困群體或者說(shuō)有高度貧困化風(fēng)險(xiǎn)的群體，絕不是單純考量其收入因素，而是應(yīng)當(dāng)綜合考慮能力、權(quán)利、社會(huì)排斥、脆弱性、話語(yǔ)權(quán)等多種因素。因此，當(dāng)考量精神障礙者的貧困化問(wèn)題時(shí)，不僅應(yīng)當(dāng)分析制度、資本、環(huán)境等因素對(duì)其貧困的影響，更應(yīng)當(dāng)增加風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)會(huì)的分析維度。從這個(gè)意義上講，精神障礙者群體的“貧困”：其一，由于缺乏抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力及把握獲得更好生活的機(jī)會(huì)缺失，該脆弱群體無(wú)法擺脫貧困；其二，風(fēng)險(xiǎn)沖擊是造成其貧困的重要因素。從這個(gè)意義上講，大體上可以勾勒出精神障礙者貧困風(fēng)險(xiǎn)治理的法治進(jìn)路，精神健康法治的發(fā)展方向可以歸結(jié)為兩個(gè)方面：一方面是通過(guò)立法預(yù)防和遏制精神障礙者的健康風(fēng)險(xiǎn)及貧困化風(fēng)險(xiǎn)，另一方面是為其提供更多的擺脫精神健康危機(jī)以及貧困窘境的機(jī)會(huì)和資源。需要澄清的是，前者更側(cè)重于對(duì)不同種類(lèi)、不同嚴(yán)重程度的精神障礙者“貧困化”趨勢(shì)的預(yù)警和防范，這與《精神衛(wèi)生法》的疾病預(yù)防制度并沒(méi)有本質(zhì)聯(lián)系。因此，從這個(gè)意義上講，作為評(píng)判精神健康法律治理功過(guò)得失的一個(gè)重要原則，不應(yīng)當(dāng)片面地審視這一制度是否有利于防病、治病，抑或是否有利于社會(huì)安全的總體防控，而是要辨別立法是否通過(guò)設(shè)置健康權(quán)、社會(huì)權(quán)等保障機(jī)制，有效阻卻精神障礙者群體的貧困化和邊緣化，進(jìn)而促進(jìn)其恢復(fù)社會(huì)功能并回歸社會(huì)。從積極意義上講，從基于反貧困理論的人權(quán)法視角出發(fā)探索精神障礙者群體的法治規(guī)律，將為我國(guó)精神健康公共治理提供方法論上的創(chuàng)新。
二、精神障礙者群體貧困風(fēng)險(xiǎn)治理的不平衡法制環(huán)境
《精神衛(wèi)生法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《殘疾人保障法》等構(gòu)成了精神障礙者群體權(quán)益保障的法制框架，在依法保障精神障礙者合法權(quán)益方面發(fā)揮了基礎(chǔ)性制度保障作用。但是，對(duì)于該群體的防貧、扶貧和減貧方面的干預(yù)性仍略顯不足。2016年發(fā)布的《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》只是原則性地提出，實(shí)施健康扶貧工程，加大對(duì)中西部貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)支持力度，提升服務(wù)能力，保障貧困人口健康。盡管作為我國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域核心法律的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《基健法》)以公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障和救助體系等制度為實(shí)現(xiàn)健康扶貧作為制度鋪墊，但是并未明確健康扶貧的法律地位，也未能固化健康扶貧的實(shí)踐成果。例如，既能提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，又能有效減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的社區(qū)康復(fù)制度并未被納入法律之中。2013年實(shí)施的《精神衛(wèi)生法》先于《基健法》出臺(tái)，前者奠定了我國(guó)精神障礙者權(quán)益保障法制的基礎(chǔ)框架，通過(guò)疾病預(yù)防、診療、康復(fù)等專(zhuān)門(mén)制度，構(gòu)建了覆蓋精神障礙“全周期”的法制保障框架，兼顧和均衡患者的救治救助服務(wù)和有序管理，實(shí)現(xiàn)個(gè)人權(quán)利與社會(huì)安全的均衡，但是其在立法理念、制度范式和具體制度規(guī)范等方面存有許多遺憾?！毒裥l(wèi)生法》所有條文僅僅符合《WHO有關(guān)精神衛(wèi)生立法的檢查清單》中人權(quán)保障標(biāo)準(zhǔn)166條中的37.3%。立法的“患者中心主義”色彩偏于濃重，34.1%的法律條文涉及精神疾病的診斷和治療，這些條文占預(yù)防、醫(yī)療和康復(fù)制度條文總數(shù)的61.7%。嚴(yán)格地說(shuō)，其與人權(quán)法、社會(huì)法的精神品格尚存在一定差距，其預(yù)防和遏制精神障礙者群體貧困化的功能比較薄弱。
精神衛(wèi)生立法在各國(guó)衛(wèi)生立法中屬于頗具有爭(zhēng)議性、漸進(jìn)性的立法，為了消除貧困、失業(yè)與精神障礙之間的聯(lián)系，國(guó)家政策和立法開(kāi)始關(guān)注弱勢(shì)群體及社會(huì)排斥問(wèn)題。為了應(yīng)對(duì)傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式對(duì)國(guó)民精神健康的挑戰(zhàn)，各國(guó)政策法律環(huán)境更為強(qiáng)調(diào)社會(huì)環(huán)境、價(jià)值體系和互助協(xié)作的重要性。因此，從反貧困理論和精神障礙者群體“福利最大化”的視角，反思我國(guó)精神衛(wèi)生法制的內(nèi)部邏輯構(gòu)造和外在功能實(shí)現(xiàn)方式，具有顯見(jiàn)的理論意義。精神障礙者的權(quán)利實(shí)現(xiàn)取決于其所獲得社會(huì)支持的程度。當(dāng)前，重性精神疾病患者尤其是居家貧困患者的救治問(wèn)題尚未最終解決。重性精神疾病患者中超過(guò)半數(shù)的家庭貧困，而現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度尚未解決患者居家服藥問(wèn)題。精神衛(wèi)生籌資始終是困擾精神健康事業(yè)發(fā)展的重要瓶頸。我國(guó)當(dāng)代精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性在國(guó)家貧困人群扶持戰(zhàn)略中體現(xiàn)不足。財(cái)政投入機(jī)制和專(zhuān)科機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不健全，相對(duì)于約1億罹患各種精神疾病或心理行為問(wèn)題的龐大人群，各級(jí)政府對(duì)精神衛(wèi)生的投入僅占衛(wèi)生總投入的約2%，低于歐美國(guó)家5%-10%的水平。究其根本，在實(shí)踐中存在著醫(yī)療資源配置失衡、康復(fù)邏輯的不當(dāng)替代、服務(wù)均等化程度低、政策口徑不科學(xué)等諸多障礙。
(一)強(qiáng)調(diào)社會(huì)安全的立法導(dǎo)向與康復(fù)邏輯的內(nèi)在矛盾
康復(fù)是精神障礙者最終擺脫疾病、實(shí)現(xiàn)社會(huì)復(fù)歸的重要紐帶，更是精神障礙者群體減貧、脫貧的先決條件。然而，重性精神障礙者“政策優(yōu)先”的傾向，反向強(qiáng)化了以安全為導(dǎo)向的管制邏輯，沖淡了促進(jìn)精神障礙者人際溝通，平等享有升學(xué)、就業(yè)機(jī)會(huì)；不受歧視地融入和回歸社會(huì)等重要價(jià)值目標(biāo)。社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的培育和運(yùn)轉(zhuǎn)實(shí)踐，受到傳統(tǒng)精神衛(wèi)生管理體制的束縛，“管控病人”是以犧牲人身自由為代價(jià)的社會(huì)安全控制手段，雖然培育出權(quán)責(zé)明晰、等級(jí)分明的社區(qū)管控網(wǎng)絡(luò)，卻無(wú)形之中壓縮了社區(qū)康復(fù)的發(fā)展空間，削弱了精神障礙者社會(huì)權(quán)利資源的有效供給。此外，管理上的“形式化”“政績(jī)化”又形成了政府主導(dǎo)與康復(fù)服務(wù)自主性之間的沖突，降低了社區(qū)康復(fù)服務(wù)的可及性和享有率，更難以滿足精神障礙者的個(gè)性化需求和利益表達(dá)。
(二)“醫(yī)院本位”服務(wù)模式與精神健康社區(qū)化趨勢(shì)的背離
世界公認(rèn)的、最佳精神健康服務(wù)模式應(yīng)當(dāng)是以社區(qū)為基礎(chǔ)(community based)，以精神疾病專(zhuān)科機(jī)構(gòu)為“最后守門(mén)人”的模式。精神分裂癥患者的治療，以患者回歸社會(huì)為最終目標(biāo)，醫(yī)學(xué)模式應(yīng)逐步從醫(yī)院住院治療到社區(qū)、家庭治療過(guò)渡，進(jìn)而改善患者社會(huì)功能，減少功能殘疾，從根本上降低精神分裂癥患者的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)和因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合國(guó)《殘疾人權(quán)利公約》提出殘疾是傷殘者和阻礙他們?cè)谂c其他人平等的基礎(chǔ)上充分和切實(shí)地參與社會(huì)的各種態(tài)度和環(huán)境障礙相互作用所產(chǎn)生的結(jié)果。其第25條提出，殘疾人有權(quán)享有可達(dá)到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)，不受基于殘疾的歧視，并要求締約國(guó)“盡量就近在殘疾人所在社區(qū)，包括在農(nóng)村地區(qū)，提供這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。“社區(qū)化”精神健康治理正是契合和體現(xiàn)這一人權(quán)保障價(jià)值理念的有效模式。
社區(qū)化精神健康治理的重要特征，是以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合專(zhuān)科醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)資源，為精神障礙者提供全方位的照護(hù)，要求精神健康服務(wù)更新法治觀念，適時(shí)開(kāi)展制度創(chuàng)新。然而，我國(guó)《精神衛(wèi)生法》表現(xiàn)出比較強(qiáng)烈的“醫(yī)院本位”，受?chē)?guó)家醫(yī)療體制的影響，優(yōu)質(zhì)精神衛(wèi)生資源仍然集中于發(fā)達(dá)地區(qū)的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。盡管《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》提出“病重治療在醫(yī)院，康復(fù)管理在社區(qū)”，試圖扭轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)的弱化局面，但是客觀而言，我國(guó)并不存在真正意義上的社區(qū)專(zhuān)業(yè)化精神衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)踐中，既存在精神疾病病床資源緊缺的窘境，又存在著實(shí)施“社區(qū)化”轉(zhuǎn)型的多重阻礙。社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)并未被賦予與精神疾病專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的法律地位，前者在社區(qū)精神健康服務(wù)中的作用并未有效發(fā)揮。精神障礙者群體是有著極高貧困風(fēng)險(xiǎn)的特殊社會(huì)弱勢(shì)群體，由于精神疾病難以治愈，且需要終身服藥，精神疾病的預(yù)防、診斷和康復(fù)，精神障礙者的回歸社會(huì)，涉及一系列復(fù)雜的制度安排。其在防控理念上與傳染病、慢性病相比也有著極大的特殊性，兼有慢性病病程的長(zhǎng)期性、高社會(huì)負(fù)擔(dān)性。其法治保障規(guī)律顯然與慢性病、傳染病等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的法治保障規(guī)律有著本質(zhì)區(qū)別。醫(yī)學(xué)界早期研究認(rèn)為，焦慮障礙患者的人均門(mén)診費(fèi)用，高于帕金森病和冠心病兩類(lèi)慢性病，患者的單次人均住院費(fèi)用均高于糖尿病、帕金森病和冠心病等慢性疾病患者的單次人均住院費(fèi)用。前述廣州測(cè)算數(shù)據(jù)反映，精神分裂癥住院帶來(lái)的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于門(mén)診，占總直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的93%左右。門(mén)診病人的藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例超過(guò)90%，住院病人的藥品費(fèi)占比則只約為10%，這曲折地反映出以醫(yī)院為中心的醫(yī)學(xué)模式需要消耗更多資源的局限性。
(三)資源供給不足、方式單一，難以滿足精神障礙者的需求
有限的財(cái)力是困擾所有國(guó)家精神障礙者福利實(shí)現(xiàn)狀況的重要瓶頸?？傮w而言，我國(guó)現(xiàn)有精神衛(wèi)生服務(wù)能力和水平遠(yuǎn)不能滿足人民群眾的健康需求及國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)管理的需要。精神衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的投入不足成為制約法律實(shí)施效果的重要因素。2004年年底，財(cái)政部批準(zhǔn)設(shè)立“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”。自項(xiàng)目開(kāi)始至2012年，中央總投入經(jīng)費(fèi)3.76億元。已在除西藏外的30個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的221個(gè)市、1,578個(gè)縣建立了重性精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)。然而，目前我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)資源十分短缺且分布不均，全國(guó)共有精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)1,650家，精神科床位22.8萬(wàn)張，精神科醫(yī)師2萬(wàn)多名，主要分布在省級(jí)和地市級(jí)，精神障礙社區(qū)康復(fù)體系尚未建立。部分地區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)現(xiàn)、隨訪、管理工作仍不到位，監(jiān)護(hù)責(zé)任難以落實(shí)，部分貧困患者得不到有效救治，依法被決定強(qiáng)制醫(yī)療和有肇事肇禍行為的患者收治困難。
消極救助、只注重收入維持的單一維度反貧困政策，無(wú)疑是預(yù)防和遏制精神障礙者群體貧困化的一個(gè)重要障礙。導(dǎo)致精神障礙者的貧困風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要原因，就是法制框架對(duì)其促進(jìn)精神殘障者“再社會(huì)化”功能的漠視，致使政府在財(cái)政、法治資源配置等方面缺乏有力保障，致使精神障礙者在康復(fù)、就業(yè)、教育等社會(huì)權(quán)利方面的“空洞化”。法律實(shí)施不充分、執(zhí)行缺乏必要的監(jiān)督，直接導(dǎo)致扶貧救助的不力。目前，對(duì)精神障礙者群體仍然局限于采取傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)保障手段，由于救助途徑單一而缺乏彈性，資源投入不足，未能考慮其減貧、脫貧的現(xiàn)實(shí)需要，在很大程度上忽略了服務(wù)提供、發(fā)展機(jī)會(huì)供給與權(quán)利的塑造和保障，致使精神障礙者的貧困處境并未獲得實(shí)質(zhì)性改變。在醫(yī)療、康復(fù)和機(jī)會(huì)等有助于增強(qiáng)殘障者權(quán)利稟賦的救助品分配上未能做到應(yīng)保盡保，難以提升殘障者增加生活機(jī)遇的權(quán)利稟賦而導(dǎo)致其難以實(shí)質(zhì)脫貧。
(四)人群普惠原則與重點(diǎn)幫扶政策慣性之間的張力
我國(guó)精神健康治理政策架構(gòu)脫胎于早期的嚴(yán)重精神障礙者管理模式。2004年，中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目(“686”項(xiàng)目)嘗試建立政府主導(dǎo)、全員參與、科學(xué)支撐、社區(qū)為主的重性精神疾病連續(xù)防治模式，在減少患者肇事肇禍，提高弱勢(shì)群體救助水平上發(fā)揮了積極作用。然而，長(zhǎng)期形成的政策慣性使得《精神衛(wèi)生法》比較注重嚴(yán)重精神障礙者的特殊保障。其第83條規(guī)定的“嚴(yán)重精神障礙”并非嚴(yán)格意義上的法律概念，只是一個(gè)囊括6種精神障礙疾病的集合概念。立法除了規(guī)定其診療入院標(biāo)準(zhǔn)，還明確了政府衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室對(duì)于在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者的診療和康復(fù)義務(wù)，以及對(duì)監(jiān)護(hù)人的培訓(xùn)義務(wù)?？祻?fù)制度和社會(huì)保障制度也對(duì)“嚴(yán)重精神障礙患者”給予了立法傾斜。首先，《精神衛(wèi)生法》第55條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者提供精神科基本藥物維持治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)建立健康檔案，開(kāi)展定期隨訪，指導(dǎo)其服藥和康復(fù)訓(xùn)練。從晚近精準(zhǔn)扶貧政策動(dòng)向分析，主要從生活救助和醫(yī)療救治兩個(gè)方面發(fā)力。要求貧困縣民政等部門(mén)及時(shí)將符合條件的建檔立卡嚴(yán)重精神障礙患者納入低保、臨時(shí)救助、殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼等政策范圍。貧困縣做好嚴(yán)重精神障礙患者大病專(zhuān)項(xiàng)救治，全面取消建檔立卡患者住院預(yù)付金。對(duì)治療依從性差、家庭監(jiān)護(hù)能力弱或無(wú)監(jiān)護(hù)等的患者，優(yōu)先使用長(zhǎng)效針劑治療。衛(wèi)生健康、醫(yī)保、殘聯(lián)等部門(mén)全面落實(shí)患者救治保障政策，合力減輕患者治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。然而，立法和公共政策上的特殊傾斜難免帶來(lái)如下疑問(wèn)：首先，免費(fèi)治療僅限于有肇事肇禍傾向的貧困患者，均等化覆蓋不足，存在不同程度精神障礙者的“差別保護(hù)”。其次，免費(fèi)治療限于藥物治療，缺乏后期康復(fù)所必需的非藥物措施。再次，項(xiàng)目資金限于中央財(cái)政專(zhuān)款，這種以財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)支持的政府主導(dǎo)項(xiàng)目能否避免出現(xiàn)“項(xiàng)目治理”陷阱持續(xù)性地增加精神障礙者福利仍有待求證。最后，社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)控制的政策導(dǎo)向，在抑制嚴(yán)重精神障礙者的人身危險(xiǎn)性的同時(shí)，嚴(yán)重限制其人身自由權(quán)。在精神衛(wèi)生資源總體不足的情形下，對(duì)嚴(yán)重精神障礙者“特殊保護(hù)”容易誘發(fā)社會(huì)資源過(guò)度占用以及對(duì)特殊人群的身份歧視，相對(duì)地剝奪其他精神障礙者的資源和機(jī)會(huì)，進(jìn)而削弱精神健康保障公平、可及的法治精神。
三、精神障礙者群體貧困治理的法治建構(gòu)邏輯
人權(quán)、人格與人的尊嚴(yán)的維護(hù)與扶持，是消除貧困不可或缺的關(guān)鍵條件。現(xiàn)行精神健康法治的頑疾之一，就是側(cè)重從“病種”“患者”“醫(yī)院”等傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)視角，框定精神障礙者群體的法定權(quán)益，采取此種簡(jiǎn)省的立法進(jìn)路，很難有效防范該群體的貧困化和邊緣化的實(shí)踐窘境。為此，應(yīng)當(dāng)以“人權(quán)模式”吸納殘疾醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)的知識(shí)話語(yǔ)，以精神障礙者人權(quán)保障作為政策供給和法治建設(shè)的根本邏輯。消除貧困、精準(zhǔn)扶貧，對(duì)積極反思當(dāng)代我國(guó)精神衛(wèi)生法治的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)具有非常重要的方法論意義和實(shí)踐價(jià)值。
(一)以需求側(cè)為導(dǎo)向，突出精神障礙者群體貧困治理的精準(zhǔn)性
為了精準(zhǔn)施策，必須針對(duì)不同程度精神障礙者做出更為個(gè)性化的保障和救濟(jì)策略，以便精確聚焦和瞄準(zhǔn)目標(biāo)人群。為了扭轉(zhuǎn)片面強(qiáng)調(diào)國(guó)家增量投入的資源供給模式，應(yīng)當(dāng)從精神障礙者群體的生存和發(fā)展需求出發(fā)，從該群體健康權(quán)保障和社會(huì)融入的規(guī)律出發(fā)，提供切實(shí)可行的法治完善方略。從貧困發(fā)生的因果循環(huán)機(jī)制來(lái)看，個(gè)體貧困發(fā)生原因大體上涉及貧困家庭或主體的資源要素、可發(fā)展能力、遭受的外部沖擊以及環(huán)境約束等四個(gè)層面。從這個(gè)意義上講，可以選擇以下具體的貧困化治理的策略：其一，對(duì)于遭遇特殊的社會(huì)排斥難題或存在嚴(yán)重性格和心理缺陷的輕度精神障礙群體，鑒于其具備一定的可發(fā)展能力，側(cè)重完善社會(huì)心理服務(wù)體系和社會(huì)矯正機(jī)制，避免其陷入社會(huì)關(guān)系型貧困陷阱的風(fēng)險(xiǎn)。其二，對(duì)于重性精神障礙者群體，由于其缺乏可發(fā)展能力，側(cè)重于提供一定的社會(huì)福利保障制度以及社會(huì)慈善救助系統(tǒng)以確保其獲得有尊嚴(yán)的社會(huì)生活水平。相應(yīng)的，《精神衛(wèi)生法》第68、69條分別規(guī)定了精神病患的醫(yī)療保障制度、對(duì)貧困嚴(yán)重精神病患的社會(huì)救助制度，但是，這種“選擇性”的社會(huì)保障模式與構(gòu)建適度普惠型社會(huì)福利的目標(biāo)是不完全一致的。目前關(guān)于精神障礙患者的社會(huì)保障政策的基準(zhǔn)線是僅僅針對(duì)隸屬于低保群體等社會(huì)貧困群體的嚴(yán)重精神障礙人群，這類(lèi)群體由于其雙重身份，具有其自身實(shí)際困難。結(jié)合我國(guó)社會(huì)保障制度特點(diǎn)，國(guó)家通過(guò)采用相應(yīng)的社會(huì)救助機(jī)制，配合一定的社會(huì)保障政策落實(shí)社會(huì)救助，切實(shí)發(fā)揮了社會(huì)保障的救濟(jì)功能，尤其通過(guò)大病救助等減免醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)保障政策，從根本上解決了重癥精神病患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，那些不符合貧困標(biāo)準(zhǔn)而被排除在社會(huì)救助系統(tǒng)之外的嚴(yán)重精神障礙者以及尚不嚴(yán)重的精神障礙者，無(wú)權(quán)享受上述的一系列社會(huì)救助和相應(yīng)的社會(huì)福利政策，這類(lèi)群體的醫(yī)療費(fèi)用主要是靠家庭自籌。為此，在精神衛(wèi)生立法的精細(xì)化階段，亟待在立法中引入社會(huì)脆弱性評(píng)估機(jī)制，為進(jìn)一步改善覆蓋精神病患及其家庭的社會(huì)救助整體狀況提供決策依據(jù)，與此相配套性地設(shè)定彈性化的、適應(yīng)精神障礙者社會(huì)救助的家庭貧困標(biāo)準(zhǔn)以及與之相關(guān)的免費(fèi)服藥報(bào)銷(xiāo)政策，提高救助政策對(duì)于精神障礙者的惠及程度。
(二)綜合性“賦權(quán)”“賦能”，強(qiáng)化精神障礙者的主體性地位
首先，精神障礙者群體不應(yīng)當(dāng)是“被福利”對(duì)象，尊重和保障精神障礙者的主體地位，完善其權(quán)利體系，是實(shí)現(xiàn)精神健康公共性的基礎(chǔ)和前提。當(dāng)代中國(guó)公共治理應(yīng)當(dāng)建立旨在促進(jìn)每一個(gè)個(gè)體全面而自由發(fā)展的、多元主體參與的“分工之治”。弱勢(shì)群體作為公共治理基本主體的缺失，是當(dāng)前公共治理實(shí)踐中的最大痛點(diǎn)。塑造精神障礙者主體性，改善其在治理場(chǎng)域中的弱勢(shì)地位，使其免于被既得利益主體“宰制”，是未來(lái)政策與法制供給的當(dāng)務(wù)之急?！稓埣踩藱?quán)利公約》提出，促進(jìn)、保護(hù)和確保所有殘疾人(含精神殘疾人)充分和平等地享有一切人權(quán)和疾病自由，并促進(jìn)對(duì)殘疾人固有尊嚴(yán)的尊重。精神障礙者主體性地位的復(fù)歸與精神衛(wèi)生公共性的正相關(guān)關(guān)系，具體體現(xiàn)在20世紀(jì)70年代各國(guó)精神衛(wèi)生立法之中。1973年美國(guó)《康復(fù)法》(Rehabilitation Act)第504條明確禁止歧視任何接受聯(lián)邦政府補(bǔ)助的障礙者，體現(xiàn)出“從慈善走向公民權(quán)”的理念轉(zhuǎn)向，為20世紀(jì)90年代《美國(guó)障礙者法案》(American with Disabilities Act)奠定了制度根基。南非《精神衛(wèi)生法》使用的“精神保健使用者”(users)的提法，這一非歧視性的制度化嘗試鼓勵(lì)使用者參與精神衛(wèi)生發(fā)展和實(shí)施的政策制定，將精神保健使用者獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為精神衛(wèi)生政策的決策參考。因此，建議我國(guó)立法適時(shí)修訂“精神病人”“精神障礙患者”等“污名化”稱(chēng)謂，最大限度調(diào)動(dòng)全體“精神健康服務(wù)使用者”的主動(dòng)、廣泛參與，改變當(dāng)前精神障礙者僅僅以“患者”身份被動(dòng)參與醫(yī)療決策的局面。
其次，完善和充實(shí)精神障礙者在康復(fù)和社會(huì)融入方面的權(quán)能。《殘疾人權(quán)利公約》第3條突出強(qiáng)調(diào)“充分和切實(shí)地參與和融入社會(huì)”的一般原則。精神疾病的治療，以患者回歸社會(huì)為最終目標(biāo)。后期康復(fù)以及回歸社會(huì)具有更重要的社會(huì)意義和民生價(jià)值。政府應(yīng)當(dāng)切實(shí)為其“賦權(quán)”“增能”，完善精神障礙者融入社區(qū)的途徑和能力建設(shè)。1988年，日本第一次修訂《精神衛(wèi)生法》就規(guī)定了對(duì)精神障礙者人權(quán)的尊重和社會(huì)復(fù)歸等內(nèi)容。1999年，《精神保健福利法》重修的一項(xiàng)重要內(nèi)容就是，增加社會(huì)福利措施，以促進(jìn)精神障礙者回歸社會(huì)的各種訓(xùn)練及指導(dǎo)。因此，無(wú)論是在反貧困政策的理念、內(nèi)容還是執(zhí)行過(guò)程上，都應(yīng)從消極救助走向積極救助，改變把殘障者排斥出發(fā)展機(jī)會(huì)的消極政策，加強(qiáng)殘障者的權(quán)利稟賦，提供更具普遍主義的社會(huì)服務(wù)，把賦權(quán)增能的服務(wù)救助與現(xiàn)金救助結(jié)合起來(lái)。政府還要支持精神障礙者群體通過(guò)提升受教育程度、發(fā)展生產(chǎn)、轉(zhuǎn)移就業(yè)來(lái)脫貧，為其提供個(gè)性化的綜合型救助方案比單項(xiàng)救助更具有長(zhǎng)效性。
再次，促進(jìn)嚴(yán)重精神障礙者和普通精神障礙者權(quán)益保障的平等性、非歧視性。建議將《精神衛(wèi)生法》第55、68、69條的醫(yī)療康復(fù)、醫(yī)療保障和貧困救助權(quán)，平等地適用于所有精神障礙者，或者作出相應(yīng)的立法授權(quán)性規(guī)定，消除“精神障礙者”康復(fù)權(quán)利的梯度性差別待遇。此外，《精神衛(wèi)生法》第54、57條規(guī)定的實(shí)施，嚴(yán)重依賴(lài)特定地區(qū)的殘疾人組織規(guī)劃、保有的康復(fù)機(jī)構(gòu)資源存量，以及康復(fù)機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營(yíng)的狀況。歸根結(jié)底，需要強(qiáng)化政府在殘疾人保障事業(yè)中的主導(dǎo)作用，增量投入康復(fù)資源，提高對(duì)精神障礙者的有效承接作用。故此，還需協(xié)調(diào)《精神衛(wèi)生法》與《殘疾人保障法》的關(guān)系，使得精神障礙者能夠有可能分享國(guó)家殘障福利事業(yè)發(fā)展的成果，最大限度地增加精神障礙者的權(quán)益獲得感。
(三)以社會(huì)回歸為本，促進(jìn)“社區(qū)化”精神健康治理模式
精神疾病有著非常高的致殘率，精神殘障者迥異于普通患者，康復(fù)服務(wù)成為其健康權(quán)保障的重心，對(duì)其社會(huì)化進(jìn)程具有實(shí)質(zhì)影響。預(yù)防、治療和康復(fù)的有機(jī)銜接，可以為患者架設(shè)“病人”再社會(huì)化為“社會(huì)人”的重要橋梁。“社區(qū)化”精神健康治理正是契合和體現(xiàn)這一人權(quán)保障價(jià)值理念的有效模式。社區(qū)化精神健康治理的重要特征，是以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合專(zhuān)科醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)資源，為精神障礙者提供全方位的照護(hù)。為此，建議依托社區(qū)建立精神健康的“治理共同體”，建立“醫(yī)院——社區(qū)均衡型”精神健康服務(wù)體制，細(xì)化專(zhuān)科醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)康復(fù)機(jī)構(gòu)之間在預(yù)防、診療和康復(fù)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，為精神障礙者提供社區(qū)門(mén)診、隨訪、雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床等多元化服務(wù)。英國(guó)“社區(qū)治療令”(Community Treatment Order，CTO)制度頗有借鑒意義。該制度旨在使介于未達(dá)到痊愈出院條件和已不滿足強(qiáng)制住院條件之間的患者，獲得更為人性化的服務(wù)。它是此前的社區(qū)監(jiān)督診療制度(SCT)的實(shí)施性制度，比較系統(tǒng)地規(guī)定了適用對(duì)象、審核主體、患者權(quán)利限制以及治療令的終止和救濟(jì)程序等內(nèi)容。這項(xiàng)制度實(shí)際上是精神病康復(fù)者的一種“個(gè)案護(hù)理計(jì)劃”，強(qiáng)制居住在社區(qū)中的患者定期復(fù)診、接受家訪。從患者自身安全的角度考量，社區(qū)治療令制度能防止病情復(fù)發(fā)或再度惡化，并且借助社區(qū)康復(fù)的理念幫助患者更好地恢復(fù)、融入社區(qū)生活。通常而言，強(qiáng)制住院轉(zhuǎn)向社區(qū)護(hù)理是精神疾病治療的必然趨勢(shì)，患者在社區(qū)中受到的限制比在醫(yī)院的更少，生活質(zhì)量和穩(wěn)定性更高。這項(xiàng)制度將部分強(qiáng)制住院治療的患者轉(zhuǎn)向社區(qū)監(jiān)督治療，為英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系節(jié)省了開(kāi)支。這項(xiàng)立法成功界分了醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)決策權(quán)和司法權(quán)限的邊界，緩解了科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與程序正義的“張力”，衡平社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與精神障礙者權(quán)益保障的關(guān)系。CTO制度對(duì)于我國(guó)深化醫(yī)改進(jìn)程中形成的區(qū)域性精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)更具有啟發(fā)性。我國(guó)可以以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安、教育等部門(mén)資源，建立工作協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提高精神健康服務(wù)的連續(xù)性，使得精神障礙者能夠在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的各個(gè)組成部分之間“自由流動(dòng)”，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)精神障礙者群體權(quán)利與殘疾人權(quán)利并軌保護(hù)，特別是精神障礙者群體對(duì)于殘疾福利康復(fù)資源的可及性利用。為此，必須統(tǒng)合《殘疾人保障法》《精神衛(wèi)生法》的實(shí)施機(jī)制，促進(jìn)兩者在政策、法制維度的有效整合和銜接。
(四)改善籌資機(jī)制，發(fā)揮地方治理的優(yōu)勢(shì)
完整的公民健康權(quán)保障制度包括四個(gè)主要部分：醫(yī)療財(cái)政制度(healthcare financing system)、衛(wèi)生提供制度(health delivery system)、健康產(chǎn)業(yè)制度(health based industries system)和公共健康制度(public health system)。醫(yī)療財(cái)政制度又可以細(xì)分為醫(yī)療費(fèi)用的籌資制度、醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的定價(jià)及支付制度兩大部分。醫(yī)療財(cái)政制度在整個(gè)醫(yī)療制度中占據(jù)管理核心的地位，因?yàn)檫@既是社會(huì)各階層收入再分配的一個(gè)過(guò)程、為低收入階層提供基礎(chǔ)社會(huì)保障和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的手段，也是醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)醫(yī)療提供行為和病人求醫(yī)行為的主要機(jī)制，同時(shí)影響醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)和發(fā)展方向。理想的醫(yī)療制度必須滿足可及性、成本和質(zhì)量三個(gè)方面要求。其中，可及性是指社會(huì)成員無(wú)論收入、階層等條件差異，都可以平等得到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療可及性包括供給側(cè)和需求側(cè)兩個(gè)不同方面，即在供給側(cè)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性由場(chǎng)地可及性、設(shè)施可及性、人員可及性與藥品可及性組成；在需求側(cè)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性則主要體現(xiàn)為支付可及性。改革現(xiàn)有的精神障礙者醫(yī)療服務(wù)支付方式將成為推進(jìn)我國(guó)國(guó)民精神健康治理的一個(gè)全新課題。
籌資困境是制約精神衛(wèi)生治理的重要因素之一。當(dāng)前針對(duì)嚴(yán)重精神障礙者的“免費(fèi)服藥”等專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)，難以對(duì)精神障礙人群實(shí)現(xiàn)全覆蓋?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”脫貧攻堅(jiān)規(guī)劃的通知》(國(guó)發(fā)〔2016〕64號(hào))提出綜合考慮病患家庭負(fù)擔(dān)能力、個(gè)人自負(fù)費(fèi)用、當(dāng)?shù)鼗I資等情況，分類(lèi)分段設(shè)置救助比例和最高救助限額，將重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍從農(nóng)村低保對(duì)象、特困人員拓展到低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者，積極探索對(duì)因病致貧返貧家庭重病患者實(shí)施救助，重點(diǎn)加大對(duì)符合條件的重病、重殘兒童的救助力度。針對(duì)深入實(shí)施健康扶貧，2019年5月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕28號(hào))提出鼓勵(lì)地方研究提出對(duì)收入水平略高于建檔立卡貧困戶的群眾的支持政策。
區(qū)域性財(cái)力差異、信息不充分(匱乏)成為制約整體健康扶貧進(jìn)程的最大約束條件。為此，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)各個(gè)地方結(jié)合本地實(shí)際和自身認(rèn)識(shí)形成次級(jí)規(guī)則與制度。精神衛(wèi)生地方立法的出現(xiàn)和發(fā)展，具體而生動(dòng)地呈現(xiàn)出中國(guó)法制建設(shè)的一條客觀規(guī)律——地方的先行先試帶動(dòng)并推進(jìn)了中央立法的發(fā)展。這也是中國(guó)法治建設(shè)的一條有益經(jīng)驗(yàn)。“地方先行法治化”是我國(guó)轉(zhuǎn)型期法治的重要特點(diǎn)之一。健康福利供給的“地方先行”現(xiàn)象是我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)在其經(jīng)濟(jì)與社會(huì)“先發(fā)”的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。廣東省東莞市作為醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的先行城市率先走出了一條極具特色的道路。東莞成為全國(guó)首個(gè)建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體系的城市，以“全民醫(yī)保、普惠公平、政府主導(dǎo)、集中管理”為制度特色。據(jù)此，東莞市2017年提出了《東莞市精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2017—2020年)》并提出具有鮮明地方特色的救助機(jī)制，即民政、社保和殘聯(lián)等部門(mén)各負(fù)其責(zé)，完善適合精神障礙診療特點(diǎn)的社會(huì)救助制度，做好患者社會(huì)救助工作。殘聯(lián)部門(mén)負(fù)責(zé)將本市戶籍嚴(yán)重精神障礙患者納入殘疾人管理，依自愿原則對(duì)患者辦理發(fā)放殘疾人證。民政部門(mén)負(fù)責(zé)將符合條件的嚴(yán)重精神障礙患者納入最低生活保障范疇，實(shí)行應(yīng)保盡保；對(duì)不符合低保條件但確有困難的患者，通過(guò)臨時(shí)救助措施幫助其解決基本生活困難；對(duì)無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)義務(wù)人或者其法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)義務(wù)人無(wú)贍養(yǎng)撫養(yǎng)能力的患者，符合特困供養(yǎng)政策的納入特困供養(yǎng)；對(duì)病情穩(wěn)定或治愈后確實(shí)需要且經(jīng)甄別符合生活無(wú)著落的流浪乞討人員救助條件的，由市救助管理站提供相應(yīng)救助。社保部門(mén)要做好符合政府全額資助條件的患者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理工作。人力資源、殘聯(lián)等部門(mén)要幫助扶持康復(fù)后有勞動(dòng)能力的患者就業(yè)創(chuàng)業(yè)，積極探索公益性崗位安置就業(yè)困難的康復(fù)者，為就業(yè)困難的康復(fù)者實(shí)行全方位服務(wù)，促進(jìn)平等就業(yè)，防止就業(yè)歧視，維護(hù)患者合法勞動(dòng)權(quán)益。
總之，完善的地方醫(yī)療保障體制和政策體系，有助于銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等制度，強(qiáng)化對(duì)不同嚴(yán)重程度精神障礙者的保障力度，在精神障礙者群體減貧、脫貧方面發(fā)揮特殊的“補(bǔ)強(qiáng)”作用。
?。◤埐┰?，首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)系副教授，法學(xué)博士。本文系北京市社會(huì)科學(xué)基金研究基地重點(diǎn)項(xiàng)目“再社會(huì)化視域下北京市精神殘障者社會(huì)權(quán)利法治保障完善研究”(項(xiàng)目號(hào)：19JDFXA004)的階段性成果。）
Abstract：People with mental disorders are a special group with a high risk of poverty. China's legal system concerning mental health is far from adequate in both theoretical and practical aspects，such as legislative concept，institutional structure，legal norms，and targeted health poverty alleviation.The improvement of China's legal system concerning mental health needs to focus on the rights and interests protection of people with mental disorders and take the following countermeasures，including the precise poverty control for people with mental disorders，addressing comprehensive empowerment，and strengthening the subjective status of people with mental disorders，promoting the“community”mode of mental health governance based on social return，improving the financing mechanism and making use of the advantages of local governance.
Keywords：Groups with Mental Disorders；Targeted Poverty Alleviation；the Rule of Law
(責(zé)任編輯 朱力宇)
京公網(wǎng)安備 11010102003980號(hào)